Органик, идиопатик ба бөөрний чихрийн шижин insipidus: хүүхдийн шинж тэмдэг, оношлогоо, эмчилгээ

Чихрийн шижингийн insipidus ("Чихрийн шижин") - антидиурет дааврын шүүрэл хангалтгүй буюу бөөрний эд эсийн мэдрэмтгий чанар буурах үед үүсдэг өвчин. Үүний үр дүнд шээс ялгарч буй шингэний хэмжээ мэдэгдэхүйц нэмэгдэж, цангаагүй мэдрэмж төрдөг. Хэрэв шингэний алдагдлыг бүрэн нөхөж чадаагүй бол бие махбодийн шингэн алдалт үүсдэг - шингэн алдалт, үүнээс ялгарах шинж чанар нь дагалддаг полиурия юм. Чихрийн шижингийн insipidus-ийг оношлох нь клиник зураг, цусан дахь ADH-ийн түвшинг тодорхойлоход суурилдаг. Чихрийн шижингийн insipidus-ийн шалтгааныг тогтоохын тулд өвчтөний цогц үзлэгийг хийдэг.

Ерөнхий мэдээлэл

Чихрийн шижингийн insipidus ("Чихрийн шижин") - антидиурет дааврын шүүрэл хангалтгүй буюу бөөрний эд эсийн мэдрэмтгий чанар буурах үед үүсдэг өвчин. ADH-ийн шүүрлийг гипоталамус (туйлын дутагдал) эсвэл түүний физиологийн үүрэг нь хангалттай үүссэн (харьцангуй дутагдал) -аар зөрчсөн нь бөөрний хоолойн шингэн дэх реабсорбци (урвуу шингээлт) буурч, харьцангуй бага нягтралтай шээсээр ялгардаг. Их хэмжээний шээс ялгарч байгаатай холбоотой чихрийн шижин өвчтэй бол бие махбодийн цангаж, ерөнхий шингэн алдалт үүсдэг.

Чихрийн шижингийн insipidus нь ховор эндокринопати бөгөөд өвчтөний хүйс, наснаас үл хамааран ихэвчлэн 20-40 насны хүмүүст тохиолддог. 5-р тохиолдол дотор чихрийн шижингийн insipidus нь мэдрэлийн мэс заслын оролцооны хүндрэл болж хөгждөг.

Ангилал

Орчин үеийн эндокринологи нь чихрийн шижингийн insipidus-ийг эмгэг үүсэх түвшний дагуу ангилдаг. Чихрийн шижингийн insipidus-ийн төв (нейроген, гипоталамус-гипофиз) ба бөөрний (нефрогенийн) хэлбэрийг хуваарилах. Төвлөрсөн хэлбэрээр эмгэг нь гипоталамусаар антидиурет дааврын шүүрэл эсвэл цусан дахь шүүрлийн түвшинд хөгждөг. Бөөрний хэлбэрийн үед нефронуудын дистал хоолойн эсүүдээр ADH-ийн ойлголтыг зөрчсөн байдаг.

Төвийн чихрийн шижин индиопати нь идиопатик (ADH синтезийн бууралтаар тодорхойлогддог удамшлын өвчин) ба шинж тэмдгийн (бусад эмгэг судлалын аргуудад үүсдэг) ​​гэж хуваагддаг. Шинж тэмдгийн чихрийн шижин insipidus нь тархины гэмтэл, хавдар, тархины нэвчилт үйл явц, менингоэнцефалитын дараа амьдралын туршид (олж авсан) үүсч болно, эсвэл ADH генийн мутацтай төрснөөс (төрөлхийн) оношлогддог.

Чихрийн шижингийн insipidus-ийн бөөрний хэлбэр нь нефроны анатомийн дутагдал эсвэл антидиурет дааврын эмчийн мэдрэг чанар буурсантай харьцангуй ховор байдаг. Эдгээр эмгэгүүд нь нефроныг хар тамхи эсвэл бодисын солилцооны үйл ажиллагааны үр дүнд төрөлхийн буюу хөгжиж болно.

Чихрийн шижин өвчний шалтгаан

Анхан шатны буюу метастазын хавдар, мэдрэлийн мэс заслын оролцоо, судас, сүрьеэ, хумхаа, тэмбүүгийн гэмтэл гэх мэт гипоталамик-гипофизийн устгалтай холбоотой чихрийн шижингийн төв хэлбэр нь илүү ихээр илэрдэг.Идиопатик чихрийн шижин insipidus-т гипоталамик-гипофизийн тогтолцоонд органик гэмтэл байдаггүй. гормон үүсгэдэг эсэд эсрэгбие үүсэх.

Чихрийн шижингийн insipidus-ийн бөөрний хэлбэр нь төрөлхийн буюу олдмол бөөрний өвчин (бөөрний дутагдал, амилоидоз, гиперкальциеми) эсвэл литийн хордлогоос үүдэлтэй байж болно. Чихрийн шижингийн төрөлхийн хэлбэр нь ихэнхдээ Вольфрамын хам шинжийн автосомын рецессив өв залгамжлалаар үүсдэг бөгөөд энэ нь түүний илрэлүүдээр бүрэн байж болно (чихрийн шижин, чихрийн шижин, оптик мэдрэлийн хатингаршил, дүлий) эсвэл хэсэгчилсэн (чихрийн шижин, чихрийн шижинтэй хавсарсан).

Чихрийн шижин өвчний шинж тэмдэг

Чихрийн шижингийн insipidus-ийн ердийн илрэл нь полиури, полидипси юм. Полиурия нь өдөр бүр ялгардаг шээсний хэмжээ (ихэвчлэн 4-10 литр, заримдаа 20-30 литр хүртэл) нэмэгдсэнээр илэрдэг. Шээс нь өнгөгүй, бага хэмжээний давс ба бусад элементүүд, бүх хэсэгт бага өвөрмөц жин (1000-1003) байдаг. Чихрийн шижингийн insipidus-тай цангах мэдрэмжийг мэдрэх нь полидипсиад хүргэдэг - их хэмжээний шингэний хэрэглээ заримдаа шээсэнд алдсантай тэнцдэг. Чихрийн шижингийн insipidus-ийн хүндийн түвшинг антидиуретик дааврын дутагдлын зэргээс тодорхойлно.

Идиопатын чихрийн шижингийн insipidus ихэвчлэн огцом, гэнэт, бага тохиолддог - аажмаар нэмэгддэг. Жирэмслэлт нь өвчний илрэлийг өдөөж болно. Байнга шээх (pollakiuria) нь унтах, мэдрэлийн эмгэг, ядаргаа нэмэгдэх, сэтгэлийн тэнцвэргүй байдал зэрэгт хүргэдэг. Хүүхдүүдэд enurezis бол чихрийн шижингийн insipidus-ийн эрт илрэл бөгөөд өсөлтийн явц, өсвөр үеийнхний хөгжил хожим нэгддэг.

Чихрийн шижингийн insipidus-ийн хожуу илрэл нь бөөрний аарцаг, шээсний суваг, давсагны томрол юм. Усны хэт их ачаалал, ходоодны хэт ачаалал, пролапс үүссэний улмаас цөсний замын дискинези, гэдэсний архаг цочрол үүсдэг.

Чихрийн шижин өвчтэй өвчтөнүүдийн арьс хуурайшиж, хөлс, шүлс, хоолны дуршил буурдаг. Хожим нь шингэн алдалт, турах, бөөлжих, толгой өвдөх, цусны даралт буурах зэрэг нь нэгддэг. Тархины эд эсийг гэмтсэний улмаас чихрийн шижин өвчтэй бол мэдрэлийн эмгэг, гипофизийн дутагдлын шинж тэмдэг илэрдэг (панопопититаризм). Эрэгтэйчүүдэд потенциал сулрах, эмэгтэйчүүдэд сарын тэмдгийн үйл ажиллагааны алдагдал үүсдэг.

Хүндрэлүүд

Шээсний шингэний дутагдлыг зохих ёсоор нөхөж чадаагүй тохиолдолд чихрийн шижин insipidus нь бие махбодийн шингэн алдалтыг хөгжүүлэх замаар аюултай байдаг. Шингэн алдалт нь огцом ерөнхий сулрал, тахикарди, бөөлжих, сэтгэцийн эмгэг, цусны бүлэгнэл, гипотензи, уналт хүртэл, мэдрэлийн эмгэгээр илэрдэг. Хэт хуурайшилттай байсан ч полиурия үргэлжилдэг.

Чихрийн шижингийн оношлогоо

Ердийн тохиолдлуудад чихрийн шижин цустай болох, өдөрт 3 литрээс илүү шээс ялгарах зэрэг шинж тэмдэг илэрдэг. Өдөр тутмын шээсний хэмжээг үнэлэхийн тулд Зимницкийн шинжилгээ хийдэг. Шээсийг шалгахдаа түүний харьцангуй бага нягтрал (290 мом / кг), гиперкальциеми, гипокалиеми тодорхойлогддог. Чихрийн шижин өвчнийг цусан дахь сахараар мацаг барьдаг. Цусан дахь чихрийн шижингийн insipidus-ийн төв хэлбэрийн хувьд ADH-ийн бага агууламжийг тодорхойлдог.

Хуурай хоол идсэнтэй холбоотой туршилтын үр дүн: 10-12 цагийн турш шингэний хэрэглээг зогсоох. Чихрийн шижингийн insipidus-ийн улмаас 5% -иас дээш жингийн алдагдал гарч ирдэг бөгөөд энэ нь бага бага хүндийн хүч, шээсний гипососмоляр байдлыг хадгалдаг. Чихрийн шижингийн insipidus-ийн шалтгааныг рентген, мэдрэлийн мэдрэлийн эмгэг, нүдний эмгэг судлалын үеэр олж илрүүлдэг. Тархины эзэлхүүний формацийг тархины MRI агуулаагүй болно. Бөөрний хэт авиан болон CT нь чихрийн шижин insipidus-ийн бөөрний хэлбэрийг оношлох зорилгоор хийгддэг. Нефрологичтой зөвлөлдөх шаардлагатай. Заримдаа бөөрний эмгэгийг ялгахын тулд бөөрний биопси хийх шаардлагатай болдог.

Чихрийн шижингийн insipidus-ийн эмчилгээ

Шинж тэмдгийн чихрийн шижин өвчнийг эмчлэх нь шалтгааныг арилгахаас эхэлдэг (жишээлбэл, хавдар). Чихрийн шижингийн insipidus-ийн бүх хэлбэрийн хувьд синтетик ADH аналоги, desmopressin-тай орлуулах эмчилгээг томилно. Бэлдмэлийг амаар болон судсаар (хамар руу оруулах замаар) хэрэглэдэг. Питуитриний тосны уусмалаас удаан хугацааны бэлтгэлийг бас зааж өгсөн байдаг. Чихрийн шижингийн инсипидусын төв хэлбэрийн хувьд хлорпропамид ба карбамазепиныг тогтоодог бөгөөд энэ нь антидиуретик дааврын шүүрлийг өдөөдөг.

Усны давсны балансыг залруулах нь давсны уусмалыг их хэмжээгээр дусаах замаар хийгддэг. Чихрийн шижингийн insipidus sulfonamide шээс хөөх эм (гипохлоротиазид) -д шээс хөөх эмийг мэдэгдэхүйц бууруулдаг. Чихрийн шижингийн insipidus-ийн хоол тэжээл нь уураг хязгаарлах (бөөрөнд ачааллыг бууруулах), нүүрс ус, өөх тосны хангалттай хэрэглээ, байнга хооллох, хүнсний ногоо, жимсний хоол хүнсний тоо нэмэгдэхэд суурилдаг. Жүүс, жимсний ундаа, компот бүхий ундаанаас цангааг тайлахыг зөвлөж байна.

Чихрийн шижингийн insipidus нь мэс заслын дараах үе буюу жирэмслэлтийн үед үүсдэг бөгөөд байгальд ихэвчлэн түр зуурын (түр зуурын), идиопатик - эсрэгээр, тогтвортой байдаг. Тохиромжтой эмчилгээ хийснээр амь насанд аюул учрахгүй, гэхдээ нөхөн сэргээх нь ховор тохиолддог.

Өвчтөн сэргэж байгаа нь хавдрыг амжилттай арилгаж, чихрийн шижин өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ, сүрьеэ, хумхаа, тэмбүү гаралтай тохиолдолд ажиглагддаг. Гормоны орлуулах эмчилгээг зөв томилсоноор хөгжлийн бэрхшээл ихэвчлэн үлддэг. Хүүхдэд чихрийн шижингийн insipidus-ийн нефроген хэлбэрийн хамгийн бага тааламжтай курс.

Өвчний шинж чанар

Өвчтэй хүүхдүүд бага нягтралтайгаар их хэмжээний шээс ялгаруулдаг. Энэ эмгэг нь антидиурет дааврын үйлдвэрлэл хангалтгүй, ихэвчлэн бүрэн байхгүйгээс болдог. Бие дэх усны түвшинг хэвийн хэмжээнд байлгахын тулд васопрессин чухал үүрэгтэй.

Энэ нь шээсний хэмжээг зохицуулдаг. Бамбай булчирхай нь ADH-ийн үйлдвэрлэлийг зөрчсөн тохиолдолд бие махбодоос шингэний хэмжээ их хэмжээгээр гадагшилдаг бөгөөд энэ нь хүүхдүүдийг байнга цангахад хүргэдэг.

Эндокринологичууд чихрийн шижингийн insipidus-ийн хэд хэдэн хэлбэрийг тодорхойлдог.

1. органикБайна. Хамгийн хэцүү, нийтлэг. Васопрессин үйлдвэрлэхээс хамаарна.
2. идиопатикБайна. Өвчин үүсгэгч шалтгааныг бүх арга, аргаар тодорхойлж чадаагүй бол оношлогддог. Чихрийн шижингийн insipidus өвчний талаархи тэргүүлэх мэргэжилтнүүд энэ хэлбэрийн эмгэгийг тусгаарлах талаар эргэлзээ төрүүлж байна. Өвчин оношлох хэрэгсэл хангалтгүй байгаа нь шалтгааныг тодорхойлж чадахгүй гэж үздэг.
3. бөөрнийБайна. Энэ хэлбэр нь бөөр нь ADH-д эерэг хариу өгөх чадваргүй хүүхдүүдэд оношлогддог. Ихэнх тохиолдолд бөөрний хэлбэрийг олж авдаг боловч төрөлхийн эмгэг байдаг. Үүнийг нярайн амьдралын эхний 6 сард тодорхойлж болно.

Хүүхдүүдийн нийтлэг идиопатик шинж тэмдэг:

1. байнгын цангалтБайна. Өвчтэй хүүхдүүд өдөрт 8-15 литр ус уудаг. Шүүс, халуун цай эсвэл компот нь цангааг хангадаггүй. Хүйтэн ус хэрэгтэй,
2. цочромтгой байдал. Хүүхдүүд дэггүй, ямар ч хоол идэхгүй, байнга уухыг шаарддаг,
3. өдрийн аль ч үед хэт их шээх - полиурияБайна. Хүүхдүүд нэг удаа нэг шээс тутамд 800 мл хүртэл шээс ялгаруулдаг. Тусгаарлагдсан шингэн нь үнэргүй, өнгөгүй, элсэн чихэр, уураггүй байдаг. Шинж тэмдгүүд нь шөнийн болон өдөр тутмын шээс хөөх чадваргүй болох,
4. хоолны дуршил дутагдахБайна. Шингэний хэмжээ хангалтгүй байгаа тул бага хэмжээний шүлс, ходоодны шүүс үүсдэг. Хүүхэд хоолны дуршилаа алдах, ходоод гэдэсний өвчин, өтгөн хатах,
5. шингэн алдалтБайна. Хэт их шээхээс болж хүүхэд өдөрт хангалттай хэмжээний шингэн ууж байгаа ч шингэн алдалт ихэсдэг. Арьс нь хуурайшиж, хүүхэд жингээ алдах болно.
6. халуурах. Ундны усны хэмжээг хязгаарлах нь биеийн температурыг өндөр түвшинд гаргахад хүргэдэг. Энэ шинж тэмдэг нь бага насны хүүхдүүдэд онцлог шинж юм.

Бөөрний хэлбэр

Бөөрний хэлбэрийн хүүхдэд чихрийн шижин өвчний шинж тэмдэг илэрдэг.

1. амьдралын эхний сараас шээс хөөх эм,
2. түгжрээ
3. бөөлжих
4. температурын өсөлт
5. давсны халууралт
6. хавчаар
7. зохисгүй сонгосон эмчилгээ, эсвэл байхгүй бол бие махбодийн болон сэтгэцийн доройтол.

Заримдаа чихрийн шижин insipidus нь хүүхдүүдэд шинж тэмдэг илрүүлдэггүй, гэхдээ шээсний ерөнхий шинжилгээг өгөхдөө дараагийн урьдчилан сэргийлэх үзлэгээр л илэрдэг.

Хүүхэдтэйгээ жил бүр эрүүл мэндийн үзлэгт хамрагдахаа мартуузай. Тогтмол үзлэгт хамрагдах нь ихэнхдээ эцэг эхчүүд мэддэггүй өвчнийг илтгэдэг. Эмчилгээг цаг тухайд нь эхлүүлэх нь нялх хүүхдийн нөхцөл байдлын эерэг таамаглал дэвшүүлэх боломжтой юм.

Чихрийн шижин нь энэ эмчилгээг галаас айдаг!

Та зүгээр л өргөдөл гаргах хэрэгтэй ...

Ихэнх тохиолдолд өвчин нь 7-аас доош насны хүүхдүүдэд оношлогддог.

Хүүхэд чихрийн шижингийн инсипидус нь мэдрэлийн мэс заслын чиглэлээр мэс заслын үр дүнд толгойн гэмтэл авсны дараа хүрээлэн буй орчны янз бүрийн хүчин зүйлсийн нөлөөн дор төрөлхийн гажиг үүсдэг.

Гавлын ясны гэмтлийн дараа тархины хаван нь өвчний нийтлэг шалтгаан бөгөөд чихрийн шижин маш хурдан үүсдэг - гэмтэл авснаас хойш 40 хоногийн дараа.

Ихэнх тохиолдолд өвчний шалтгаан нь бага наснаас дамждаг халдварууд юм.

Чихрийн шижингийн insipidus нь ховор тохиолдолд бусад өвөрмөц бус өвчний цаана үүсдэг.

• стресс
• тархины хавдар
• лейкеми
• хэвлий дэх халдвар
• хавдрын эмчилгээний үр дүнд
• удамшил
• өсвөр насныханд дааврын тасалдал.

Оношлогоо

Хэрэв та хүүхдэд чихрийн шижин өвчний шинж тэмдэг илэрвэл хүүхдийн эндокринологичтой уулзах хэрэгтэй. Энэ бол орчин үеийн оношлогооны хэрэгслийн тусламжтайгаар үзлэгийг хийж, шаардлагатай шинжилгээ, эмчилгээг томилдог эмч юм.

Зөвхөн нарийн үзлэг хийсний дараа эмч нар чихрийн шижин оношлогддог. Өвчний яг хэлбэрийг оношлохын тулд хүүхдэд шинж тэмдгүүд хэрэгтэй.

Шаардлагатай судалгаа:

1. өдөр тутмын шээсний гаралт
2. ОАМ
3. Зимницкийн дагуу шээсний дээж,
4. шээс дэх глюкоз ба электролитийн шинжилгээ
5. биохимийн цусны шинжилгээ.

Шингэний шинжилгээний үр дүн нь цаашдын шинжилгээ хийх шаардлагатай байгааг нарийн зааж өгч болно.

Хүүхдийн нөхцөл байдлыг нарийвчлан шинжлэхийн тулд тодорхой дээж авах шаардлагатай.

Өвчний яг тодорхой хэлбэрийг тодорхойлохын тулд тусгай туршилтыг ашигладаг.

1. хуурай туршилт. Энэ нь зөвхөн эмнэлэгт эмчийн хяналтан дор явагддаг. Хүүхэд удаан хугацаагаар, 6 цаг орчим уухыг хориглоно. Энэ тохиолдолд шээсний дээж авдаг. Өвчин эмгэгийн үед шингэний өвөрмөц жин бага хэвээр байх болно.
2. вазопрессинтой хамт шинжилгээ хийх. Энэ дааврыг өвчтөнд өгдөг бөгөөд тэдгээр нь шээсний хэмжээ, өвөрмөц хүндийн өөрчлөлтийг хянадаг. Гипоталамусын чихрийн шижин өвчтэй хүүхдүүдэд шээсний хэмжээ их хэмжээгээр нэмэгдэж, хэмжээ буурдаг. Нефроген хэлбэрийн хувьд шээсэнд ямар ч өөрчлөлт гарахгүй.

Идиопатик хэлбэрийг тодорхойлохдоо тархины хавдрын өвчлөлийг хасах эсвэл үнэн зөв батлах боломжийг олгодог нэмэлт судалгаа хийдэг.

1. EEG (эхоэнцефалогографи),
2. тархины томографи
3. нүдний эмч, мэдрэлийн мэс засалч, невропатологич,
4. Гавлын ясны рентген зураг. Зарим тохиолдолд Туркийн эмээлийн талаархи судалгаа.

Хүүхдэд бөөрний хэлбэрийн чихрийн шижин өвчнийг тодорхойлохын тулд миниринтэй хамт шинжилгээ хийлгэх шаардлагатай.

Тархины эхоэнцефалографи

Хэрэв миниринтэй хийсэн шинжилгээ сөрөг байвал нэмэлт оношлогоо хийдэг.

1. Бөөрний хэт авиан шинжилгээ
2. urography
3. тест Аддис - Каковский,
4. эндоген креатины цэвэрлэгээ,
5. бөөрний гуурсан хоолойн апикаль мембраны васопрессинтэй харьцах мэдрэмжийн түвшинг кодлох генийг судлах.

Шинжилгээний үнэн зөв гэдэгт эргэлзэж байвал янз бүрийн мэргэжилтнүүд рүү хандан хэд хэдэн удаа хий. Чихрийн шижингийн хэлбэрийг нарийвчлан тодорхойлох нь нөхцөл байдлыг хөнгөвчлөх зөв эмчилгээг зааж өгөх шаардлагатай.

Хэрэв эцэг эх нь нялх хүүхдийн биеийн байдал өөрчлөгдсөнийг цаг алдалгүй ажиглаж, эмнэлгийн тусламж хайж, эндокринологичтой хамт өвчнийг оношлох боломжтой байсан бол орлуулах эмчилгээ, хоолны дэглэм нь нялх хүүхдийн цаашдын байдлыг эерэгээр таамаглах болно.

Органик ба идиопатик эмчилгээ

Энэ төрлийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд вазопрессин орлуулах эмчилгээ шаардлагатай байдаг. Хүүхэд дааврын нийлэгжсэн аналоги - минириныг хүлээн авдаг.

Энэ эм нь маш үр дүнтэй бөгөөд эсрэг заалт, харшлын урвалгүй байдаг. Үүнийг шахмал хэлбэрээр үйлдвэрлэж, хэрэглэнэ. Энэ нь эмийг эцэг эх, хүүхдэд хэрэглэхэд тав тухтай байдлыг хангаж өгдөг.

Минириний тунг өвчтөний нас, жингээс хамаарч тус тусад нь сонгоно. Таргалалттай хүүхдэд өдөрт илүү их даавар хэрэгтэй.

Бэлдмэлийг их тунгаар хэрэглэх үед хаван, бие махбодид шээс ялгаруулах боломжтой байдаг. Энэ тохиолдолд шаардлагатай тунг багасгах шаардлагатай.

Бөөрний эмчилгээ

Харамсалтай нь өвчний энэ хэлбэр нь эмчилгээний үр дүнтэй арга байдаггүй.

Гэхдээ эндокринологчид хүүхдийн биеийн байдлыг бууруулахыг хичээж байна.

Тэд шээс хөөх эм, заримдаа үрэвслийн эсрэг эмийг зааж өгдөг. Тэд бие махбод дахь натри, давсны хэмжээг багасгаснаар сайн сайхан байдлыг сайжруулдаг.

Ямар ч хэлбэрийн чихрийн шижин өвчтэй хүүхдүүд давсгүй хоолны дэглэмийг дагаж мөрдөх ёстой.

Холбоотой видео

Елена Малышеватай хийсэн "Амьд эрүүл!" Телевизийн шоу нэвтрүүлгийн энэ хэсэгт та чихрийн шижин insipidus-ийн шинж тэмдгүүдийн талаар мэдэх болно.

Өвчтэй хүүхдүүдийг эмнэлэгт 3 сар тутамд заавал ажиглаж байдаг. Нарийн мэргэжилтнүүдийн үзлэгийг тогтмол хийдэг: нүдний эмч, мэдрэлийн эмч. Шээс, цангалт, арьсны байдал зэргийг хянадаг, гавлын ясны рентген зураг, томографи.

Видео үзэх: ХҮҮХДИЙН БӨӨРНИЙ ӨВЧНИЙ МЕНЕЖМЕНТ (May 2024).