Эмчилгээ Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл, edematous хэлбэр

Нойр булчирхайн цочрол нь амин чухал эрхтэн, тогтолцооны үйл ажиллагаа хурдан муудаж, цусны даралт буурч, зүрхний гаралт буурч, олон эрхтэний дутагдал үүссэний дараа эрхтэн, эд эсийн үрэвсэл үүсдэг маш чухал нөхцөл юм (Е.С. Савельев нар, 1983, Г.А.). Рябов, 1988, Вейл Л.Х., Шубин М., 1957, Беккер В. нар, 1981).

Цочролын хөгжлийн давтамж нь 9.4% -аас 22% ба түүнээс дээш,. Ихэнх тохиолдолд цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн арын цочрол үүсдэг.

Цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн үед цочрол нь гемодинамик тогтворгүй байдал, системийн гипоперфузи дагалддаг. Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн цочрол нь шинж чанараараа эндотоксин юм. Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн улмаас эндотоксины цочрол нь нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан юм.

Цочрол нь нойр булчирхайн паренхимийн үхжил ихээхэн сайтын ялагдал дагалддаг нойр булчирхайн үрэвслийн хэлбэрийг улам хүндрүүлдэг. Нойр булчирхайн үхжилийн эзэлхүүн нь эндотоксины цочрол үүсэх магадлалыг тодорхойлдог тэргүүлэх эмгэг юм.

Нойр булчирхайн нойр булчирхайн үхжил нь нойр булчирхайн үрэвсэл, системийн эмгэгийн нөлөөгүйгээр

(дунд зэрэг - хөнгөн нойр булчирхайн үрэвсэл, Атланта, 1992)

1. Мэс заслын тасагт эмнэлэгт хэвтэх

2. Хүндрэл байхгүй тохиолдолд мэс заслын эмчилгээ нь боломжгүй юм

4. Nasogastric хоолой

5. Ходоодонд хүйтэн байна

6. Мансууруулах бус өвдөлт намдаах эм

8. 20-30 мл / кг жинтэй дусаах эмчилгээ, нойр булчирхайн шүүрлийг бууруулдаг эм (атропин, сандостатин, окреотид) ба antiprotease нөлөөтэй, нойр булчирхайн ферментийн аман эмчилгээ.

9. Үхжилийн халдварын антибиотик урьдчилан сэргийлэх

10. Тромбоэмболийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх

11. Антацид, ходоодны шүүрлийг бууруулдаг бодис, ходоод гэдэсний цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээтэй

Нойр булчирхайн цочролын онцлог

Нойр булчирхайн цочрол нь эрхтэний ноцтой гэмтлээс болж үүсдэг эмгэгийн үзэгдэл бөгөөд даралт буурах, урагшлах цусны хэмжээ буурах, эндотоксинд өртсөний улмаас гемодинамикийн байнгын өөрчлөлт, DIC үүсэх, системчилсэн микроциркуляцийн эмгэг зэрэг хурдан илэрдэг.

Түрэмгийллийн хоёрдогч шалтгаан болох гистамин, брадикинин, серотонин үүсгэдэг калликреин-кинин системийг идэвхжүүлэх нь нойр булчирхайн өвчний эмгэг процессд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Сүүлчийн ачаар судасны патент нэмэгдэж, нойр булчирхайн микроциркуляци эвдэрч, энэ нь захын хавангаар дамждаг, үрэвслийн эксудат нь синовиаль уутанд, хэвлийн хөндийд нэмэгддэг.

Цочролын давтамж нь 9.4-22% ба түүнээс дээш байдаг. Ихэнхдээ энэ нь цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн эсрэг үүсдэг.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн эмнэлзүйн ангиллын үндэс нь:

• эмгэг судлалын төрөл
• Нойр булчирхайн үхжил өргөн тархсан тохиолдолд дотоод болон системийн шинж чанарын хүндрэлүүд.
• ретроперитоны эсийн парипанкреонекроз (эс нь нойр булчирхайн дугуйланд байрладаг ба түүний гадаргуутай ойрхон байдаг),
• үрэвсэлт үйл явцын үе шат.

Цочмог edematous нойр булчирхайн үрэвслийн үед цочрол нь тогтворгүй динамик, системийн гипоперфузитай хамт илэрдэг. Нойр булчирхайн үрэвслийн цочмог явц дахь гарал үүсэл нь эндотоксинд хамаардаг. Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн улмаас эндотоксины цочрол нь нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан юм.

Нойр булчирхайн цус харвалт нь нойр булчирхайн үрэвслийн ноцтой хор хөнөөлтэй хэлбэрийг улам дордуулж, булчирхайн эд эсийн үхжилээр мэдэгдэхүйц хэмжээтэй хэсгүүдийн өөрчлөлтийг дагалддаг.

Паренхимийн эрхтнүүдийн дутагдал нь элэг, зүрх, бөөр, уушиг, төв мэдрэлийн системийн үйл ажиллагааны алдагдал бүхий нойр булчирхайн үрэвслийн анхны цочмог үеэс 3-7 хоногийн дараа үүсдэг.

Эмгэг судлал яагаад үүсдэг вэ?

Нойр булчирхайн цочролын гол шалтгаан нь архи хэтрүүлэн уух, хэт их уух явдал юм.

Нойр булчирхайн үхжил нь булчирхайн хортой гэмтэлийг хэлдэг. Нойр булчирхайн үрэвсэл нь өөрийн бие махбодид агуулагдах дотоод эрхтний нөлөөнөөс болж үүсдэг. Бүтээгдэхүүн их хэмжээгээр хэрэглэдэг тул эрхтэний гиперстимуляци үүсдэг бөгөөд энэ нь нойр булчирхайн бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн ялгарах хүчин зүйлийг илтгэдэг.

Ферментүүд нь нойр булчирхайгаас ялгарсан суваг руу цөсний урсацын улмаас дутуу идэвхжиж эхэлдэг боловч эрүүл хүмүүст цөс нь 12-р гэдэс дотор байрладаг бөгөөд шүүрэлтэй харилцан үйлчилдэг.

Ферментийн нөлөөн дор цусны судас бүхий паренхим хурдан үхдэг нь нойр булчирхайн эдийн нэлээд хүнд гэмтэл юм. Энэ нь дараахь зүйлийг өдөөдөг.

Өвдөлт хүчтэй цохилтоос болж симпато-адреналин бүтэц идэвхждэг. Адреналин нь цусны судас, хэвлийн хөндийн нарийсч, зүрх, тархи руу их хэмжээний цус орж ирэхэд хүргэдэг. Бусад судаснууд нарийссан тохиолдолд эд эсэд хүчилтөрөгчийн өлсгөлөн үүсдэг бөгөөд энэ нь цусны байгалийн урсгалыг алддаг.

1. Хэдийгээр амьсгал хурдан, хүчилтөрөгчийн өлсгөлөнд нэрвэгдсэн боловч цусны урсгал өөрчлөгдсөний улмаас хүчилтөрөгч бага хэмжээгээр ирдэг боловч энэ нь бага зэрэг цочрол үүсгэдэг. Амьсгалын дутагдал нь яаралтай тусламж үзүүлэхгүй бол үхэлд хүргэдэг.
2. Бөөр нь зөв хэмжээний цус авахгүй бол шээс ялгаруулдаггүй, эсвэл бага хэмжээтэй, харанхуй сүүдэрт гардаг. Энэ үзэгдлийг бөөрний цочролын шинж тэмдэг гэж нэрлэдэг.

Эмгэг судлалын эмчилгээ

Нойр булчирхайн шок эмчилгээ нь дараахь зорилготой.

• алдсан шингэнээ нөхөх, цочролын эсрэг эм нэвтрүүлэх замаар нүүлгэн шилжүүлэх.
• цочроох эсрэг эм, хориглогч - Сандостатин, Октреотид, түүнчлэн нойр булчирхайн ферментийг ашиглан эмгэгийн цочрол, синдромыг эмчлэх цогц эмчилгээг томилох.
• дараа би шоконд ордог,
• хортой бодисыг зайлуулах ус зайлуулах процедур,
• тэрэг нь өвчнийг цэвэрлэхэд ашигладаг,
• үхжил үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор антибиотик хэрэглэдэг.

Эмчилгээний үр дүн нь цаг тухайд нь анхаарал тавихаас хамаарна.

"Цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвсэл дэх цочрол" сэдэвт эрдэм шинжилгээний ажлын текст.

UDC 617.37 - 005: 616-001.36

V.E. VOLKOV, S.V. Волков байна

ACUTE NECROTIC PANCREATITIS-д цохилт өгөх

Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн янз бүрийн хүндрэлүүдийн дунд, ялангуяа өвчний үр дүнд ихээхэн нөлөөлдөг шокыг дурдах хэрэгтэй. Түүний хөгжлийн давтамж өөр байна - 9.4% -аас 22% ба 1-ээс дээш, 2. Ихэнх тохиолдолд цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн цочрол үүсдэг.

Цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн үед цочрол нь гемодинамик тогтворгүй байдал, системийн гипоперфузи дагалддаг. Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн цочрол нь шинж чанараараа эндотоксин-цэнхэр өнгөтэй байдаг. Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн улмаас эндотоксины цочрол нь нас баралтын тэргүүлэх шалтгаан юм.

Цочрол үүсэх нь ихэвчлэн нойр булчирхайн паренхимийн үхжил ихээхэн сайтын ялагдал дагалддаг. Энэ нь эндотоксины цочрол болон бусад ноцтой хүндрэл (ферментатив перитонит, ретроперитон целлюлит, сепсис гэх мэт) үүсэх магадлалыг тодорхойлдог тэргүүлэх патоморфологийн шалгуур үзүүлэлт болох нойр булчирхайн үхжил юм.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн цочрол, ялангуяа нойр булчирхайн онкрозын үед үүсэх цаг хугацаа өөр байж болох ба энэ нь эрт болон хожуу үеийн цочролыг ялгах боломжийг олгодог. Эрт цочрол үүсэх хугацаа нь ихэвчлэн цочмог хор хөнөөлтэй нойр булчирхайн үрэвслийн фермент үе шаттай давхцдаг бөгөөд өвчний эхний долоо хоногт ихэвчлэн ажиглагддаг. Эрт цочрол нь хүнд токсикоз ба олон эрхтэний дутагдал үүсэх үед үүсдэг. Тиймээс нойр булчирхайн үрэвсэлээс болж нас барсан хүмүүсийн тоо 48% -д хүрдэг нь гайхмаар зүйл биш юм.

Өвчтөнүүд нойр булчирхайн үхжил септик шүүрэлтийн үе шатыг ("Атланта-1992" ангиллын дагуу "халдвар авсан нойр булчирхайн үхжил") үүсгэх үед хожуу шок ажиглагддаг. Энэ үе шатанд, эхэн үед (цочмог хор хөнөөлтэй панкреатитын 3-р долоо хоногоос эхлэн) орон нутгийн цэвэршилттэй хүндрэлүүд (цэвэршилттэй үхжилтэй парапанкреатит, перитонит, халдвар авсан omental цист гэх мэт), дараа нь (өвчин эхэлснээс хойш нэг сарын дараа), ерөнхий халдвар (сепсис) үүсдэг. ) Нойр булчирхайн үрэвслийн хор хөнөөлтэй хэлбэрийн давсагны давтамж нь маш олон янз байдаг бөгөөд янз бүрийн зохиогчдын үзэж байгаагаар 25-аас 73% хооронд хэлбэлздэг. Ихэнх тохиолдолд нойр булчирхайн үрэвслийн шок үүсэх нь хүнд хэлбэрийн сепсисийн арын дэвсгэр дээр тэмдэглэгддэг. Грам эерэг сепсисийн хамгийн түгээмэл үүсгэгч бодис бол Staphylococcus aureus, грам сөрөг - Pseudomonas aeruginosa юм. Дүрмээр бол цочмог хор хөнөөлтэй хавангийн цэвэршилтийн улмаас 2-3-аас дээш тооны мэс заслын эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдэд сепсис ба цочрол ажиглагддаг.

цочмог хор хөнөөлтэй нойр булчирхайн үрэвслийн олон үеийг (элбэг дэлбэг ба ходоод гэдэсний цус алдалт, гэдэсний фистулууд гэх мэт.

Цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн цочролын эмгэг жамыг өнөөг хүртэл маш муу судалж байсан. Энэ хүндрэлийн хөгжлийн тэргүүлэх хүчин зүйл бол эндотоксеми юм. Идэвхжүүлсэн нойр булчирхайн фермент нь өвчний ерөнхий (токсикоз) ба орон нутгийн (нойр булчирхайн үхжил) бүрэлдэхүүнийг хоёуланг нь хариуцдаг гэж үздэг. Судасны эндотелийг идэвхжүүлсэн протеаз ба липаза нь судасны нэвчилт ихсэх, бүс нутгийн болон системийн эксудас, цусны сийвэн алдагдах зэрэг нь цусны бүлэгнэл үүсэхэд хүргэдэг.

Ферментатив эндотоксикозын үед цочрол үүсэх чухал хүчин зүйл бол системчилсэн гипоперфузи ба плазмын алдагдал бөгөөд энэ нь цусны эргэлтийн хэмжээ, судасны орны багтаамж, өнгө таарамжгүй байдлаас шалтгаалан гемодинамик үзүүлэлт тогтворгүй болоход нөлөөлдөг. "Вазоактив кининин" нэрээр нэгтгэгдсэн эндоген пептидүүдийн нэг хэсэг (калликреин, серотонин, брадикинин, гэх мэт) идэвхжсэн ферментийн эмгэг өөрчлөлтийг хэрэгжүүлэхэд идэвхтэй оролцдог. Кининс нь дараахь үндсэн шинж чанартай байдаг: экссудат, хаван үүсэх, өвдөлтийг намдаах, судасжилт, гипотензи, судасны нэвчилт ихсэх, судасны нэвчилт буурах зэрэг болно.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэлтэй өвчтөнүүдэд цочролд хүргэх гол шалтгаануудын нэг нь цусны эргэлтийн хэмжээ 2, 3, 4. буурах явдал юм. Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн үед дараахь хүчин зүйлүүдээс шалтгаалан цусны эргэлтийн хэмжээ (BCC) буурч болно: 1) нойр булчирхайн хоорондын орон зайд хаван үүсдэг. , 2) тархины хөндийн хөндийгөөр цусархаг шингэнээр нэвчүүлэх, 3) хэвлийн хөндийд цусархаг шингэн (нойр булчирхайн "асцит") хуримтлагдах (2-3 л ба түүнээс дээш), 4) шингэний хуримтлагдсан гэдэсний гогцоонууд. TATUS paresis болон саажилт, 5) портал судасны системд болон бусад салбарт цус байршуулах.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл дэх бактерийг судлахад хүнд гиповолеми буюу 1000-аас 2500-ыг тодорхойлох боломжтой. Судасны орноос сийвэнгийн анхны алдагдал нь нойр булчирхай болон бусад дотоод эрхтнүүдийн хаван дагалддаг гэж үздэг. Ирээдүйд, магадгүй цусны улаан эсийг трипсинээр устгаснаас болж бөмбөрцөг хэмжээ багасч магадгүй юм.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл дэх эсийн гаднах шингэний ихээхэн алдагдал нь гемоконцентризаци, гиповолеми ба цочролын улмаас гемодинамикийн эмгэг алдагдахад хүргэдэг. Гемодинамик эмгэг, цочролыг хөгжүүлэхэд чухал үүрэг нь кининуудад хамаардаг. Калинин, брадикинин, каллидин, гистамин, протеолит ферментүүдийн цусанд орж кинин системийг идэвхжүүлснээр судасны нэвчилт нэмэгдэж, судаснаас сийвэн ялгардаг.

дистал суваг нь эс хоорондын зай руу орж, гиповолеми үүсдэг. Бусад олон хүчин зүйлүүд нь цочролын хөгжилд хувь нэмэр оруулдаг: мэдрэл, дотоод шүүрлийн, зүрхний гэх мэт.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн арын цочрол ихэвчлэн метаболизын ацидозын хөгжил дагалддаг. Гэсэн хэдий ч энэ өвчний ацидозын явцыг цусны урсгал болон цочролын хурдыг бууруулж тайлбарлах боломжгүй юм. Бусад хүчин зүйлийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Нойр булчирхайн задралын үед ялгардаг зарим бодис нь эрхтэн, эд эсэд хүчилтөрөгчийн хэрэглээг, жишээ нь элэгний даралтыг бууруулж чаддаг тул бодисын солилцоог хэсэгчилсэн байдлаар хориглосноос болж хүчиллэг метаболит хуримтлагдахыг дэмждэг.

Цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвсэл ба цочролын үед ферментатив үе шатанд түрэмгий хүчин зүйлүүд нь дархлааны урвалд оролцдог цитокин-пептидүүдийг, ялангуяа цочмог үрэвсэлд орно. Эдгээр нь интерлейкин, интерферон, хавдрын үхжилийн хүчин зүйл гэх мэт орно. Хүнд хэлбэрийн нойр булчирхайн үрэвслийн ферментийн үе шатанд цочрол нь үрэвслийн эсрэг цитокины агууламж (TOTA, IL-6, IL-18 гэх мэт) нэмэгддэг. Эмгэг судлалын хүнд явцыг нойр булчирхайн цочмог үхжил ба нойр булчирхайн цочрол дахь цусан дахь цитокины түвшинг үнэлэх боломжтой. цитокинеми нь өвчний хүндийн шинж тэмдэг байж болно.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл дэх нойр булчирхайн эд эсийн бүтэц, үйл ажиллагаа, бодисын солилцоонд ноцтой гажиг үүсэх нь олон тооны цитокиныг идэвхжүүлж, ялгаруулахад хүргэдэг. Тэдгээрийн системийн үр нөлөө нь нэг талаас системийн үрэвслийн хариу урвалын синдром, нөгөө талаас эрхтний (ялангуяа уушиг, элэг, бөөр, миокарди) олон тооны гэмтэл зэргээс бүрдэнэ. Нэгэн зэрэг хөгжиж буй олон эрхтэний дутагдал нь эрт шок үүсэх гол шалтгаануудын нэг бөгөөд эргээд амин чухал эрхтэн, тогтолцооны үйл ажиллагааны алдагдлыг улам хурцатгадаг. Цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвсэл, сепсисийн үрэвслийн үед ажиглагддаг хожуу цочрол нь цитокиний тэнцвэргүй байдал, сепсисийн исэлдэлтийн стрессийн эсрэг бактерийн липосахаридуудаас үүссэн цитокинеми үүсдэг.

Цочролыг үүсгэдэг цочмог хор хөнөөлтэй нойр булчирхайн үрэвсэл үүсэх эхний өдрөөс эхлэн хэд хэдэн зэрэгцээ болон харилцан хамааралтай үйл явц ажиглагдаж байна: дархлааны хариу урвал (блокийн дархлал хомсдол), үрэвслийн эсрэг цөөрмийн цитокиний тэнцвэргүй байдал, эндотоксеми, олон эрхтэний дутагдал, хязгаарлагдмал эсвэл сарнисан перитонит болон бусад

Цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн үед эрт шок үүсэх нь өвчний 3-р өдөр ихэвчлэн тохиолддог. Цочрол нь ферментийн болон үрэвслийн эсрэг цитокинемийн (нүүрний халууралт, сэтгэлийн түгжрэл, амьсгал давчдах, олигурия, перитонит) үүсдэг ба гурван бүлгийн шинж тэмдгээр илэрдэг.

- тахикарди (зүрхний цохилт> 120) эсвэл брадикарди (зүрхний цохилт би хэрэгтэй зүйлээ олж чадахгүй байна уу?) Уран зохиолын сонгон шалгаруулах үйлчилгээг туршиж үзээрэй.

- амьсгалын хурд> минутанд 20, pCO2 10%.

SIRS-ийн хоёр буюу түүнээс дээш шинж тэмдэг илэрч, батлагдсан халдварт фокус байгаа эсэх нь Чикагогийн протоколын шалгуурын дагуу өвчтөнийг сепсисээр оношлох боломжийг олгодог. Олон эрхтэний дутагдалтай (хоёр ба түүнээс дээш эрхтэн, тогтолцооны дутагдалтай) сепсисийг "хүнд сепсис", тогтворгүй гемодинамик бүхий хүнд сепсисийг "септик шок" гэж нэрлэдэг.

Эрт цочролоос урьдчилан сэргийлэх үндэс нь ихэвчлэн цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвсэлд хэрэглэдэг эрчимт эмчилгээний цогцолборыг ашиглах явдал юм. Эдгээр тохиолдолд антисекретори биш харин антикитокины эмчилгээнд онцгой анхаарал хандуулах хэрэгтэй. Нойр булчирхайн цочролыг заналхийлж буй цитокиныг экстракорпораль устгах хамгийн үр дүнтэй арга бол гемосорбци, гемофильтрация ба эмчилгээний плазмаферез юм. Аль хэдийн үүссэн цочрол нь хүнд өвчтөнд хамгийн их таалагддаг, хамгийн бага гэмтэл болдог

өндөр эзэлхүүнтэй гемофильтраци нь зөвхөн фракцийн (центрифуг) горимд хийгддэг плазмаферезээс ялгаатай нь цэвэр эферент техник юм. Плазмоферезийн арга нь бие махбодийг хорт плазмаас энгийн ангижруулахад хувь нэмэр оруулдаг гэдгийг санах нь зүйтэй. Эфферент эффектээс гадна плазмоферезийн арга нь токсикозын эх үүсвэр, ялангуяа нойр булчирхай, хорт бодисын хоёрдогч хадгалалт (экссудат) -д нөлөөлөх шинж чанартай байдаг. Үүнтэй холбоотойгоор плазмаферез, ялангуяа фракцийг цочмог хор хөнөөлтэй нойр булчирхайн үрэвсэл, цочрол бүхий өвчтөнд эндотоксеми арилгах цөөн үр дүнтэй аргуудын нэг гэж үзэх нь зүйтэй.

Хэрэв эмчилгээ хийгээгүй өвчтөнд цочрол үүссэн бол (жишээлбэл, нойр булчирхайн цочмог үхжил үүссэнээс хойш хүлээн зөвшөөрөгдсөн тохиолдолд) үндсэн эмчилгээ нь системийн гиперфузийг арилгах, уураг-электролитийн алдагдлыг нөхөх зорилготой коллоид ба кристаллоидын бэлдмэл ашиглан дусаах эмчилгээ хийх ёстой. реологийн үзүүлэлтийг сайжруулах. Ийм дусаах хөтөлбөрийг гидрокортизоныг судсаар өдөрт 250-500 мг тунгаар хэрэглэх замаар цочролыг бий болгосноор цочролын улмаас үүссэн гемодинамик эмгэгийг хэвийн болгох боломжийг олгодог. Нойр булчирхайн үхжил бүхий өвчтөнд дэвшилтэт эндотоксеми арилгахын тулд албадан шээс хөөх эм хэрэглэх шаардлагатай.

Хэрэв "эмчилсэн" өвчтөнд эрт цочрол үүсвэл цочмог хор хөнөөлтэй нойр булчирхайн үрэвслийн энэ хувилбарыг маш хэцүү гэж хүлээн зөвшөөрөх ёстой бөгөөд өвчний хөгжил хурдацтай явагдаж байгаа бөгөөд эмчилгээ нь хангалтгүй байна. Эдгээр тохиолдолд амьсгалын замын болон кортикостероидын дэмжлэгийг цусны сийвэн, реополиглюкин, реортан гэх мэт бэлдмэлүүдтэй хавсарч хэрэглэх шаардлагатай байдаг. Нойр булчирхайн үрэвслийн эхэн үеийн цочролд орсон өвчтөнүүдэд гемодинамикыг тогтворжуулсны дараа экстракорпораль хоргүйжүүлэх тухай асуудлыг тавина. Энд сонгох арга бол плазмоферез юм. Зөвхөн бөөрний дутагдал ба цусны эргэлтийн дутагдалтай тохиолдолд амьсгалын замын хүнд хэлбэрийн синдромтой тохиолдолд гемофильтрацийн аргыг илүүд үздэг. А.Д.Толстой ба үүний дагуу. , цочролын аюулын дор плазмаферезийн дэглэмд тавигдах шаардлагууд нь маш хатуу байх ёстой.

- журмын мембран хувилбар,

- сийвэнгийн үеэр бага тунгаар (биеийн жин 8-10 мл / кг),

- "Зөөлөн" гуужуулалтын хэмжээ (200-300 мл / цаг),

- "буурах замаар буурах" сийвэнгийн алдагдлыг нөхөх,

- Антиоксидант нөлөө ба бусад эмчилгээний үр нөлөөтэй (габексат месилат, нафамостат гэх мэт) шинэ антифримент бэлдмэлийг зэрэгцүүлэн дусаах.

Нойр булчирхайн үхжил, түүний хүндрэлийн улмаас үүссэн септик цочролыг эмчлэхийн тулд хэт ягаан туяаны фотомодификациятай хослуулан venoarterial hemosorption-ийг санал болгодог. Эндотоксины цочролд хэрэглэдэг фарокологийн инотроп эм нь ихэнх нүүрстөрөгчийн сорбентоор шингээдэг тул

Тарианы эхэн үед тэдгээрийг нэвтрүүлэх хэмжээг хоргүйжүүлэх процедурын төгсгөл хүртэл аажмаар бууруулж, вазопрессаторын эмчилгээний ("бөөр") дусаах шилжилтийн үе хүртэл нэмэгдэх ёстой. Санал болгож буй хоргүйжүүлэх схемийн механизмыг нэгтгэх (хорт бодисыг устгах + исэлдүүлэх), улмаар цус задралын мөчлөгийн дараа альбумин дусаах замаар цусны тээвэрлэлтийг сайжруулах шаардлагатай байдаг.

Гадаадад, септик цочролыг эмчлэхэд тэд удаан хугацааны туршид өндөр хэмжээтэй гемофилтрат болон плазмоферезийн хослолыг ашигладаг. Мэс заслын sepsis бүхий өвчтөнүүдэд ийм схемийг хэрэглэснээр септик цочролоос нас баралтыг 28% бууруулсан.

Сүүлийн арван жилд судсаар хийсэн иммуноглобулиныг ашиглан хоргүйжүүлэх нь септик цочролыг эмчлэх сонгодог эмчилгээний дэглэмийн өвөрмөц хувилбар юм. Дотоод удирдлагад зориулсан иммуноглобулин бэлдмэл нь нян, вирусын эсрэг олон төрлийн эсрэгбием агуулдаг. Ихэвчлэн IgG агуулдаг иммуноглобулинууд нь эсрэгтөрөгч / эсрэгбиеийн цогцолбор үүсэх процессыг идэвхжүүлж, фагоцит мембран дээрх Ig рецепторуудын Fc фрагмуудтай холбогддог бөгөөд энэ нь эсрэгтөрөгчийг хэт их, эсийн доторхи алах үр ашгийг дээшлүүлдэг. IgM агуулсан иммуноглобулин нь бактерийн эндотоксиныг идэвхгүй болгож, комплемент, фагоцитоз, бактерийн лизисийн опсонизацийг нэмэгдүүлдэг. Үүнээс гадна иммуноглобулинууд цитокины рецепторуудын илэрхийлэл, үйл ажиллагааг зохицуулж, үрэвслийн эсрэг цитокин каскадыг хязгаарлаж, улмаар үрэвслийн эсрэг үр нөлөө үзүүлдэг. Эцэст нь иммуноглобулинууд нь антибиотик 1, 9. бактерицидийн үр нөлөөг бууруулдаг. Иммуноглобулины хамгийн их бөгөөд хамгийн найдвартай үр нөлөөг септик цочролд тэмдэглэсэн бөгөөд үүнийг антитококин (интерлейкин-2, ронколейкин) зэрэг иммуноглобулин эм болгон авч үзэх боломжийг олгодог.

Хамгийн алдартай иммуноглобулинууд дотор интраглобин (ихэвчлэн IgG агуулдаг), пентаглобин (IgM), веноген-лобулин (Франц), сандоглобулин (Швейцарь) зэрэг эмүүд багтдаг. Олон тооны компаниудын (IMBIO ба бусад) үйлдвэрлэсэн дотоодын иммуноглобулинууд нь 5% IgG агуулдаг ба прекликреин идэвхжүүлэгч болон нэмэлт нэмэлт молекулуудаас цэвэршдэг. Иммуноглобулины тун нь 25 мл байна. Бэлдмэлийг 1: 1 - 1: 4 уусмалаар 5% глюкозын уусмал эсвэл физиологийн давсны уусмалаар 8 мл / мин-ээс ихгүй хурдтайгаар ууна. Уушгины септик өвчтөний иммуноглобулины тун нь өвчний хүнд байдлаас хамаардаг бөгөөд ихэвчлэн 25 мл-ээс 100 мл про доси хооронд хэлбэлздэг. Септик цочролын үед иммуноглобулины хоногийн тун нь биеийн жингийн 2 мл / кг хүрдэг.

Иммуноглобулины клиник үр нөлөө нь гемодинамикыг тогтворжуулах, васопрессорын эмийн хэрэглээ буурах, олон эрхтэний үйл ажиллагааны эерэг динамик, эмгэг төрүүлэгчдийг устгах зэрэгт илэрдэг. Лабораторийн онцлог шинж чанар нь иммуногло- г нэвтрүүлсний дараа шилждэг.

булцуугаар үйлчлэх нь: фагоцитозын гүйцэтгэл, комплемент ба глюкозын идэвхжил нэмэгдэх, Ig-ийн плазмын концентраци. Септик нойр булчирхайн цочрол дахь иммуноглобулинуудаас гадна гипериммун плазмыг амжилттай ашиглаж болно.

Эндотоксины цочрол үүсэхийн хэрээр цус задралын аль нэг хувилбарын эсрэг антибиотик эмчилгээг хэрэглэхээс татгалзах шаардлагатай (судсаар эсвэл иммуноглобулин бүхий судсаар эсвэл дарангуйлагч гипериммун плазмтай уух). Энэ нь Jarisch-Herxheimer-ийн хам шинж (эндотоксиний эгзэгтэй массыг задалснаар грам сөрөг бичил биетний үхэл) үүсэх аюулаас үүдэлтэй юм. Өвчин үүсгэгч бодисыг устгахад чиглэсэн боловсруулсан эндотоксины цочрол бүхий эмчилгээний цогцолборын этиотроп бүрэлдэхүүн хэсэгт дараахь зүйлийг оруулна.

- цусны хэт ягаан туяа,

- шууд бус цахилгаан механик исэлдэлт (0.05-0.1% натрийн гипохлоритын уусмалаар дусаах),

- антисептикийг судсаар тарих (диоксидин, хлорофиллипт гэх мэт).

Дээрх мэдээлэл нь цочмог тохиолдолд цочролыг илэрхийлж байна

Системийн гиперфузи бүхий хүнд гемодинамик тогтворгүй байдал гэж тодорхойлсон нойр булчирхайн үрэвсэл нь эндотоксемийн хэт их үр дүн юм. Эрт ба хожуу эндотоксиний цочрол нь цочмог үхжилтэй нойр булчирхайн үрэвслийн асептик ба септик үе шаттай таарч байна. Эдгээр цочролын хэлбэрүүд нь хөгжлийн хувьд болон тэдгээрийг засах аргын хувьд ялгаатай байдаг. Үүний зэрэгцээ, янз бүрийн этиологийн цочролыг эмчлэхэд ашигладаг ерөнхий зөвлөмжийг хадгалах хэрэгтэй: гипоперфузийг арилгах (коллоид ба криолоид бэлдмэлийн бэлдмэлийг эмчлэх), амьсгалын замын болон васопрессорын дэмжлэг, кортикостероид дааврын бэлдмэл, зүрхний эмийг эмчлэх гэх мэт. Гэхдээ нойр булчирхайн үрэвсэл бүхий өвчтөнүүдэд нэмэлт эмгэг төрүүлэх эмчилгээ шаардлагатай байдаг. энэ өвчтөний өвөрмөц байдлыг харгалзан цочролын эсрэг эмчилгээний боломжийн аргууд.

1. Толстой А.Д., Панов В.П., Захарова Е.В., Бекбаусов С.А. Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэлтэй цочрол. SPb .: Skif Publishing House, 2004. 64 х.

2. Волков В.Е. Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл. Чебоксары: Чувашийн хэвлэлийн газар. Их сургууль, 1993.140 s.

3. Нестеренко Ю.А., Шаповалянц С.Г., Лаптев В.В. Нойр булчирхайн үхжил (клиник, оношлогоо, эмчилгээ). М., 1994.264 с.

4. Ермолов А.С., Турко А.П., Ждановский В.А. Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэлтэй өвчтөнүүдийн нас баралтын шинжилгээ // Онцгой байдлын байгууллагын зохион байгуулалт, оношлогоо, эмнэлгийн асуудал. М., Омск, 2000. 172-176.

5. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл. М .: Анагаах ухаан, 1983. 239 х.

6. Weil M.G., Shubin G. Цочролыг оношлох, эмчлэх. М .: Анагаах ухаан, 1971.328 с.

7. Чаленко В.В., Редко А.А. Флюокоррекци. Санкт-Петербург, 2002.581 с.

8. Шмидт Ж., Хаус С., Мохр В.Д. Плазмаферез нь сепсис бүхий мэс заслын өвчтөнүүдэд венийн судасны гемофильтрацийг континенттэй хослуулдаг. // Care Med., 2000. № 2 (5). Р 532-537.

ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ 1935 онд төрсөн, Казанийн анагаах ухааны дээд сургууль төгссөн. Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор, Чувашийн их сургуулийн эмнэлгийн мэс заслын тэнхимийн эрхлэгч, Чеченийн болон ОХУ-ын гавьяат эрдэмтэн, мэс заслын эрдэм шинжилгээний зөвлөлийн гишүүн, "Мэс заслын халдвар" Асуудал хариуцсан комиссын гишүүн. 600 гаруй эрдэм шинжилгээний бүтээлийн зохиогч.

ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. P-ийг үзнэ үү. 42__________________________

Нойр булчирхайн цочрол гэдэг нь юу гэсэн үг вэ?

Нойр булчирхайн цочрол нь цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн хүндрэлээс үүсдэг бие махбодийн маш ноцтой нөхцөл бөгөөд нойр булчирхайн эд эсийн үхжил үүсэх үед үүсдэг бөгөөд цусны даралт буурах, цусны хангамж буурах, чухал эрхтнүүдийн үйл ажиллагаа дагалддаг.

Энэ нөхцөл байдал нь бүх эрхтэн, эд эсэд цусны хангамж ноцтой дутагдалтай байдаг.

Нойр булчирхайн цочролын хамгийн аюултай үйл явц бол бактерийн хортой бодисыг цусны урсгалд оруулдаг бөгөөд эдгээр нь бие махбодид цусаар дамждаг бөгөөд эндотоксины шок үүсэхэд хүргэдэг.

Нойр булчирхайн цочролын улмаас нас баралтын гол шалтгаан гэж үздэг энэхүү хүндрэл юм.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл дэх цочрол нь ихэвчлэн ноцтой нойр булчирхайн эдэд үхжил мэдрэхүй дагалддаг өвчний хүнд, хор хөнөөлтэй явцын дунд үүсдэг. Нойр булчирхайн цочрол үүсэх эрсдлийг тооцоолох гол шалгуур нь үхжилийн хэмжээ юм.

Анагаах ухаанд эрт, хожуу төрлийн шок ялгардаг.

Симптоматик зураг

Нойр булчирхайн цочмог цочрол нь бие махбодид хор хөнөөлтэй үйл явцыг хөгжүүлэхэд хүргэдэг. Гэсэн хэдий ч энэ нь цусны эргэлтэд сөргөөр нөлөөлдөг. Нойр булчирхайн цочролын гол шинж тэмдэг нь:

1. Зүрхний цохилт ихэссэн (120 цохилт / мин) эсвэл буурсан (70 цохилт / мин хүртэл).
2. Уламжлалт эмчилгээнд мэдрэмтгий биш даралтын аажмаар бууралт.
3. Цусны эргэлтийг төвлөрүүлэх, төвлөрлийг сааруулах, цусны эргэлтийн хэмжээ огцом буурах, хяналтгүй гипотензи.
4. Гар, хөлийн хүйтэн, арьсны хөхрөлт.
5. Хэвлий болон гипохондри дахь цочмог өвдөлт.
6. Дотор муухайрах
7. Бөөлжих нь тайвшруулдаггүй.
8. Халуурах.
9. Шингэн алдалт.
10. Бага хэмжээний шээс ялгаруулдаг.
11. Хэвлий дэх хавдар.

Нойр булчирхайн цочрол, өндөр (38-аас дээш) эсвэл бага (36-аас доош) температуртай тохиолдолд даралт ихсэх гипотензи ажиглагдаж болно. Амьсгалын цохилт минутанд 20-оос их, зүрхний цохилт минутанд 90-ээс дээш удаа байна. Өвдөлт маш тод илэрдэг, өвчтөн бүр ухаан алдах болно.

Нойр булчирхайн цочролын шинж тэмдэг илэрвэл та түргэн тусламж дуудах ёстой, учир нь энэ байдал хүний ​​амь насанд аюултай.

Эмгэг судлалын нөхцлийг хөгжүүлэх механизм

Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн цочрол нь нойр булчирхайн паренхимийн их хэмжээний эд эсэд үхжил үүсэх, энзим, бие махбодид агуулагдах эмгэг төрүүлэгч бактериудын хортой нөлөөгөөр үүсдэг. Үүнийг мөн тэмдэглэв.

1. Нойр булчирхайн хавдар, спазм, цөс нь бөглөрч, хоол боловсруулах эрхтний ферментүүд гэдэс рүү орж, улмаар булчирхайд идэвхжиж, үүнийг устгаж эхэлдэг. Цаг хугацаа өнгөрөхөд нойр булчирхайн гэмтсэн эсүүд үхэж, ялзарч, халдварт үйл явц, сепсис (цусны хордлого) үүсдэг.
2. Нойр булчирхайн дутагдал, ферментатив токсикоз, сепсис нь цусны эргэлт, зүрх судасны тогтолцооны эрхтнүүдийн ажилд ноцтой хор хөнөөлтэй өөрчлөлтүүд үүсгэдэг бөгөөд энэ нь нойр булчирхайн шок үүсэхэд хүргэдэг.
3. Өвдөлт ихэссэний үр дүнд үүсдэг өвдөлтийн цочрол нь васоконстрицид хүргэдэг. Тиймээс цус зүрх, тархи руу их хэмжээгээр урсаж эхэлдэг. Цусны судасны нарийсалтаас болж эрхтэн, эд эсэд хүчилтөрөгч дутагдаж, уушиг, шээсний системийн үйл ажиллагаа алдагддаг.
4. Бөөр нь шээс ялгаруулж чадахгүй байгаа бөгөөд энэ нь бүх дотоод эрхтнийг хавдахад хүргэдэг.

Нойр булчирхайн эсийг маш ихээр устгадаг тул түүний доторх шингэн нь ойролцоох эрхтнүүд рүү орж, ферментүүд цусны судсыг устгаж эхэлдэг.

• Липаза ба протеаз зэрэг нь цусны судасны хананд нөлөөлж, тэдгээрийн нэвчилт нэмэгдэж, сийвэн алдагдах, цусан өтгөрөх, хавдах зэрэг болно.
• Трипсин нь цусны улаан эсийг устгадаг.

Бие махбодид шингэн алдаж, цусны судас бөглөрч, тэдгээрт цусны өтгөрөлт үүсдэг. Цусны бүлэгнэлт ихсэх нь нийт цусны эргэлт буурч, цусны даралт хяналтгүй буурах, зүрхний үйл ажиллагаа буурдаг.

Нойр булчирхайн хожуу үеийн шок үүсэх шалтгаан нь амь насанд хамгийн ихээр нөлөөлдөг сепсис юм. Үхсэн нойр булчирхайн эд эсийн ялзрал нь халдварт үйл явцыг хөгжүүлэхэд хүргэдэг. Эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд ба тэдгээрийн амин чухал үйл ажиллагааны хортой бүтээгдэхүүн цусны эргэлтийн системд ороход сепсис үүсч, энэ нь бүхэл бүтэн организмын хордлогод хүргэдэг. Үүний үр дүнд нойр булчирхайн нойр булчирхайн цочрол.

Довтолгооны анхны тусламж

Хэрэв цочролын дайралт нь өвчтөнийг гэртээ олсон бол тэр амар амгаланг хангах хэрэгтэй. Хүнийг хавтгай гадаргуу дээр тавьж, түргэн тусламж дуудах хэрэгтэй. Эмч нар ирэхээс өмнө дараах дүрмийг дагаж мөрдөх нь чухал юм.

• Хохирогчдод ямар нэгэн ундаа, хоол хүнс, өвдөлт намдаах эм болон бусад эм өгөх ёсгүй.
• Хэвлий дээр та халаалтын дэвсгэр эсвэл мөсөн даавуугаар ороосон хүйтэн ус хийж болно. Энэ нь өвдөлтийн түвшинг бага зэрэг бууруулна.
• Өвчтөнийг тайвшруулж, тайвшруулахад туслах нь чухал тул хэвлийн булчингийн хурцадмал байдал, мэдрэлийн мэдрэмж нь өвдөлтийг эрчимжүүлж, цусны эргэлт, зүрхний үйл ажиллагааг тогтворжуулдаг.

Эмнэлэгт хэвтэх, халдлагаас ангижрах

Нойр булчирхайн цочрол бүхий өвчтөн эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай болдог. Яаралтай тусламжийн тасагт энэ нөхцлийг эмчлэх нь голчлон чиглэгддэг.

1. Хорт бодисын бие, цусыг цэвэрлэх.
2. Шингэний алдагдлыг нөхөх.
3. Хүчил-суурь тэнцвэрийг сэргээх.
4. Наалдамхай чанар, хүчиллэг байдал, цусны химийн найрлагыг хэвийн болгох.
5. Өвдөлт, хавчаарийн хүндийн зэрэг буурсан.
6. Халдвар үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх.

Хортой бодисыг биеэс аажмаар зайлуулахын тулд ус зайлуулах систем байгуулдаг. Хэрэв та ходоодоо хоослох шаардлагатай бол дуу чимээ гардаг. Мөн сорбент ашиглан хорт бодисын цусыг цэвэршүүлэх арга хэмжээг авч байна.

Шаардлагатай бол үйлдвэрлэж болно:

• гемофильтрация (цус сэлбэх замаар сэлбэх судсаар судсаар сэлбэх),
• плазмоферез (цусны дээж авах, түүнийг цэвэршүүлэх, буцааж өгөх).

Эдгээр процедур нь хорт бодисын цусыг цэвэрлэхэд чиглэгддэг. Нойр булчирхайн үхжил үе шатанд ихэвчлэн сорбент хэрэглэдэг бөгөөд аль хэдийн хөгжсөн цочрол, гемофильтраци эсвэл плазмоферез хийдэг болохыг тэмдэглэх нь зүйтэй. Эдгээр аргуудыг хослуулан нас барах эрсдлийг бараг 28% бууруулж чадна.

Ус, хүчил-суурь тэнцвэр, цусны найрлагыг хэвийн болгохын тулд өвчтөнд эмийн уусмалыг дуслаар хийдэг.

• Уураг-электролитийн алдагдлыг коллоид болон кристалоид аргаар нөхдөг. Тэд мөн цусны эргэлтийг хэвийн болгоход тусалдаг.
• Өвдөлтийн ноцтой байдлыг багасгахын тулд тэд өвдөлт намдаах эм, антиспазматик эм тарьдаг.
• Халдварт үйл явцыг хөгжүүлэх эсвэл цааш тархахаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд антибиотик эмчилгээг тогтооно.
• Шаардлагатай тохиолдолд цусны туранхай, цусны бүлэгнэлтийг нэмэлт эмээр тогтооно.

Саяхан иммуноглобулиныг (жишээ нь, Пентаглобин, Интраглобин, Лобулин) параллель хэрэглэснээр хоргүйжүүлэх нь септик цочролыг эмчлэх хамгийн үр дүнтэй арга гэж тооцогддог. Иммуноглобулинууд нь халдвар, бактерийн амин чухал үйл ажиллагааг дарангуйлдаг бөгөөд энэ нь халдварт ба үрэвслийн процессыг түргэн тайвшруулахад хувь нэмэр оруулдаг.

Эмчилгээний эхний өдрүүдэд өвчтөнд туйлын өлсгөлөнг харуулна. Хүнд тохиолдолд хиймэл хоол тэжээлд шилжүүлж болно.

Цаашдын урьдчилсан мэдээ

Эмгэг судлалын байдал өвчтөнүүдийн 9-22% -д хөгждөг.

Нойр булчирхай дахь үхжил үйл явц нь дархлаа хурдан буурдаг болохыг судалгаагаар тогтоожээ. Нойр булчирхайн үрэвслийн эрт үеийн улмаас нас баралтын тоо дунджаар 48% -д хүрч, шок хэлбэрийн хожуу хэлбэрийн хувьд хүндрэл ихсэх хандлагатай байдаг - 24-77% хооронд.

• Нойр булчирхайн үрэвслийг эмчлэхэд хийдийн төлбөрийг ашигладаг

Өвчин хэр хурдан буурч байгааг та гайхах болно. Нойр булчирхайг арчлах! 10,000 гаруй хүн өглөө эрт уух замаар эрүүл мэндэд мэдэгдэхүйц сайжирч байгааг анзаарчээ ...

Эмнэлэгт нойр булчирхайн үрэвслийг эмчлэх арга, эмнэлэгт эмчлэх хугацаа

Эмнэлгийн нөхцөлд нойр булчирхайн үрэвслийн эмчилгээний дэглэм нь өвчтөн эмнэлэгт хэвтсэн өвчний үе шат, хүндрэл гарах эсэхээс хамаарна.

Нойр булчирхайн үрэвслийн суурь, түүний эмчилгээний аюулгүй аргууд

Мэргэжилтнүүд үүнийг нойр булчирхайн үрэвсэл, гастрит эсвэл улаан хоолойн үрэвсэлээс гадна өвчтөнд байгаагаас өдөөж болно гэдгийг онцолж байна.

Цочмог нойр булчирхайн үрэвслийн шалтгаан ба түүний явцын онцлог

Анагаах ухаан нь цочмог үрэвслийг өдөөж болох 200 орчим хүчин зүйлийг мэддэг. Өвдөлт намдаах газартай холбоотой гомдлыг тодорхойлоход тусалдаг

Архаг нойр булчирхайн үрэвслийг хурцатгах шалтгаан юу вэ? Довтолгооны эмчилгээ, оношлогооны онцлог

Бага зэргийн халдлагатай бол гэртээ эмчлэхийг зөвшөөрдөг боловч хэрвээ хүндэрч буй өвчин хүчтэй эмнэлэгтэй бол мэргэжилтэнтэй яаралтай холбоо барих шаардлагатай байна

Нойр булчирхайн цочрол эрт оношлогдсон. Температур нь 37.5 градус хүрч, дотор муухайрах, бөөлжих, гэдэс дотор хүчтэй өвдөх, хөлрөх, нойрмоглох, толгой минь нам даралтаас болж маш их өвдсөн. Би долоо хоног хагасын турш дусаагуур дор эмнэлэгт хэвтсэн тул цаашид үүнээс гарахыг хүсэхгүй байна.

Видео үзэх: нойр булчирхайны цочмог үрэвсэл Гранд мед эмнэлгийн эмч зөвлөж байна (May 2024).