Эмчийн практикт чихрийн шижин өвчний цочмог хүндрэл

АНХААРУУЛГА, Этиологи ба Патогенез

Гэнэтийн болон мэдэгдэхүйц инсулины дутагдлын улмаас үүссэн гипергликеми, гиперкетонемия, кетонури, бодисын солилцооны хүчиллэг зэрэг нүүрс ус, өөх тос, уургийн солилцооны цочмог декомпенсаци, мөн ус-электролитийн тэнцвэр ба хүчил-суурь тэнцвэрт байдал. Онцлог шинж чанар нь цусан дахь сийвэн болон шээсэнд кетон биеийг агуулдаг явдал юм. Энэ нь чихрийн шижин өвчний төрөл бүрийн үед тохиолдож болох бөгөөд ихэвчлэн 1-р хэлбэрийн чихрийн шижингийн анхны илрэл юм. Инсулины дутагдлаас болж глюконеогенезийн үр дүнд элгэнд глюкоз хэт их үүсч, кетон бие үүсэхтэй зэрэгцэн липолиз ихэсдэг. Үүний үр дагавар нь: гипергликеми, шээсэн дэх глюкозын алдагдал, осмотик диурез, шингэн алдалт, электролитийн эвдрэл (ялангуяа кальцийн доторх эсийн дагалдах гиперкалиеми), бодисын солилцооны ацидоз. Өдөөгч хүчин зүйлүүд: инсулин эмчилгээг зогсоох (ходоод гэдэсний замын өвчний улмаас өвчтөн хоол идэхээс татгалздаг) эсвэл инсулиныг зохисгүй хэрэглэх, халдвар (бактери, вирус, мөөгөнцөр), зүрх судасны цочмог өвчин (миокардийн шигдээс, цус харвалт), элсэн чихрийн оношлогоо 1-р хэлбэрийн чихрийн шижин, нойр булчирхайн үрэвсэл, согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэх, жирэмслэлт, инсулины хэрэгцээ гэнэт нэмэгдэхэд хүргэдэг бүх нөхцөл байдал. дээд давхарт

1. Субьектив шинж тэмдгүүд: хэт их цангах, ам хуурайших, полиури, сул дорой байдал, ядрах, нойрмоглох, ухаан алдах зэрэг кома, толгой эргэх, толгой өвдөх, дотор муухайрах, бөөлжих, хэвлийгээр өвдөх, цээжээр өвдөх. дээд давхарт

2. Зорилтот шинж тэмдэг: гипотензи, тахикарди, түргэссэн ба гүнзгий, дараа нь гүехэн амьсгаадах, шингэн алдалтын шинж тэмдэг (турах, арьсны тургор буурах), шөрмөсний рефлекс буурах, амнаас ацетон үнэр гарах, нүүрний улайлт, нүдний булчирхайн тургор буурах, хэвлийн хананы хурцадмал байдал. (перитониттэй адил)

Лабораторийн шинжилгээний дүн → хүснэгтэд үндэслэн оношийг тогтооно. 13.3-1. SGLT-2 дарангуйлагчтай өвчтөнд гликеми бага байх магадлалтай.

Чихрийн шижингийн кетоацидозын кома (DKA)

DKA бол чихрийн шижин өвчний маш ноцтой хүндрэл бөгөөд метаболизын ацидоз (рН 7.35-ээс бага буюу бикарбонатын агууламж 15 ммоль / л-ээс бага), анионы ялгаа ихсэх, 14 ммоль / л-ээс дээш гипергликеми, кетонемия зэрэг шинж тэмдгүүд илэрдэг. Энэ нь ихэвчлэн 1-р хэлбэрийн чихрийн шижинтэй хамт хөгждөг. DKA нь жилд 1000 өвчтөнд 5-20 тохиолдол бүртгэдэг (2/100). Энэ тохиолдолд нас баралт 5-15%, 60-аас дээш насны өвчтөнд 20% байна. 1-р хэлбэрийн чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдийн 16-аас дээш хувь нь кетоацидотик комагаас болж нас бардаг. DKA-ийн хөгжлийн шалтгаан нь инсулины эмчилгээ хангалтгүй эсвэл инсулины хэрэгцээ нэмэгдсэнтэй холбоотой инсулины үнэмлэхүй буюу илэрхий харьцангуй дутагдал юм.

Сэргээх хүчин зүйлүүд: инсулины тунг хангалтгүй өгөх, эсвэл инсулин тариа алгасах (эсвэл гипогликемийн эмийн шахмалыг авах), гипогликемийн эмчилгээг зөвшөөрөлгүй авах, инсулиныг тараах аргачлал зөрчсөн, бусад өвчнийг нэмж (халдвар, гэмтэл, мэс засал, жирэмслэлт, миокардийн шигдээс, цус харвалт, стресс гэх мэт). , хоолны дэглэмийн эмгэг (хэт их нүүрс ус), өндөр гликеми бүхий бие махбодийн үйл ажиллагаа, согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэх, бодисын солилцоог хянах чадвар хангалтгүй, тодорхой эм уух nnyh эм (кортикостероид, calcitonin, saluretics, acetazolamide, β-хориглогч, дилтиазем, изониазид, Фенитоин нар.).

Ихэнхдээ DKA-ийн этиологи нь тодорхойгүй хэвээр байна. Нийт тохиолдлын 25% -д DKA шинээр оношлогдсон чихрийн шижинтэй өвчтөнүүдэд тохиолддог гэдгийг санах нь зүйтэй.

Чихрийн шижингийн кетоацидозын гурван үе шат байдаг: дунд зэргийн кетоацидоз, прекома, эсвэл декомпенсаци кетоацидоз, кома.

Кетоацидотик комагийн хүндрэлүүд нь гүн судлын тромбоз, уушигны эмболизм, артерийн тромбоз (миокардийн шигдээс, тархины шигдээс, үхжил), уушгины хатгалгаа, тархины хаван, уушигны хаван, халдвар, ховор тохиолддог GLC ба ишемийн колит, элэгний гастритит, хожим тохиолддог. Амьсгалын замын хүнд хэлбэрийн дутагдал, олигурия, бөөрний дутагдлыг тэмдэглэв. Эмчилгээний хүндрэлүүд нь тархины болон уушигны хаван, гипогликеми, гипокалиеми, гипонатриемия, гипофосфатемия юм.

DKA-ийн оношлогооны шалгуурууд

• DKA-ийн онцлог шинж чанар нь аажмаар хөгждөг бөгөөд ихэвчлэн хэдэн өдрийн турш үргэлжилдэг.
• Кетоацидозын шинж тэмдэг (амьсгалсан амьсгал дахь ацетон үнэр, Куссмаулын амьсгал, дотор муухайрах, бөөлжих, хоолны дуршилгүй болох, хэвлийгээр өвдөх).
• Шингэн алдалтын шинж тэмдэг илрэх (эд эсийн тургор буурах, нүдний хараа, булчингийн ая, шөрмөсний рефлекс, биеийн температур, цусны даралт).

Төрсний дараах үе шатанд DKA-ийг оношлохдоо өвчтөн чихрийн шижин өвчтэй байгаа эсэхийг, DKA-ийн түүхтэй эсэх, өвчтөн гипогликемийн эмчилгээ хийлгэж байгаа эсэх, хэрэв тийм бол, та хамгийн сүүлд хэзээ эм уусан, хамгийн сүүлд хэзээ хооллодог байсан, эсвэл хэт их дасгал хийснийг тэмдэглэж авах шаардлагатай эсвэл Согтууруулах ундааны хэрэглээ нь сүүлийн үед өвчний кома болохоос өмнө полиури, полидипси, сул дорой байдал байсан.

Төрсний дараах үе шатанд DKA-ийн эмчилгээ хүснэгт 1) алдаанаас зайлсхийхийн тулд онцгой анхаарал шаарддаг.

Төрсний өмнөх үе шатанд эмчилгээ, оношлогоонд гарч болзошгүй алдаа

• Гликемийн хяналтгүйгээр эмнэлгийн өмнөх инсулин эмчилгээ.
• Үр дүнтэй нөхөн сэргээх боломжгүй тохиолдолд эмчилгээнд онцгой анхаарал тавьдаг.
• Шингэний хангалтгүй хэрэглээ.
• Гипотоник уусмалыг нэвтрүүлэх, ялангуяа эмчилгээний эхэн үед.
• Нөхөн сэргээлтийн оронд албадан шээс хөөх эм хэрэглэх. Шингэн эмийг хэрэглэхтэй зэрэгцэн шээс хөөх эм хэрэглэх нь усны тэнцвэрт байдлыг удаашруулж, гиперосмоляр коматай бол шээс хөөх эмийг томилох нь эсрэг заалттай байдаг.
• Натрийн бикарбонаттай эмчилгээг эхлэх нь үхэлд хүргэх аюултай. Ихэнх тохиолдолд хангалттай инсулин эмчилгээ нь ацидозыг арилгахад тусалдаг болохыг нотолж байна. Натрийн бикарбонаттай ацидозыг залруулах нь хүндрэл гарах өндөр эрсдэлтэй байдаг. Шүлтлэгийг нэвтрүүлэх нь гипокалиемийг нэмэгдүүлж, натрийн бикарбонатыг ууж байх үед үүссэн оксигемоглобины задрал, нүүрсхүчлийн давхар исэл, эсийн доторх ацидозыг нэмэгдүүлдэг (энэ тохиолдолд цусны рН нэмэгдэх магадлалтай), пароксаль ацидоз нь тархины хаван үүсэхэд нөлөөлдөг тархины нугасны шингэний хувьд ажиглагддаг. дахин алкалоз. Натрийн бикарбонатыг (тийрэлтэт) түргэвчилсэн хэрэглэснээр гипокалиемийн түр зуурын хөгжлийн үр дүнд үхэлд хүргэж болзошгүй юм.
• Калийн нэмэлт жоргүйгээр натрийн бикарбонатын уусмалыг нэвтрүүлэх.
• DKA-тай өвчтөнд инсулиныг хоол хүнс хэрэглэх чадваргүй өвчтөнд өгөх эсвэл татгалзах.
• Инсулины судсаар хийх тийрэлтэт эмчилгээ. Зөвхөн эхний 15-20 минутанд цусан дахь түүний концентрацийг хангалттай түвшинд байлгадаг тул эмчилгээний энэ зам үр дүнгүй болно.
• Богино нөлөөтэй инсулин (ICD) -ийг арьсан дор 3-4 удаа хэрэглэнэ. ICD нь 4-5 цагийн турш, ялангуяа кетоацидозын үед үр дүнтэй байдаг тул шөнийн завсарлагагүйгээр өдөрт дор хаяж таваас зургаан удаа эм уух хэрэгтэй.
• Эвдрэлтэй тэмцэхэд симпатотоник эм хэрэглэх нь нэгдүгээрт, эсрэг заалттай дааврын эмүүд, хоёрдугаарт, чихрийн шижин өвчтэй өвчтөнүүдэд глюкагонын шүүрлийг өдөөдөг нөлөө нь эрүүл хүмүүстэй харьцуулахад илүү тод илэрдэг.
• DKA-ийн буруу оношлогоо. DKA-ийн тусламжтайгаар "чихрийн шижингийн псевдоперитонит" ихэвчлэн гардаг бөгөөд энэ нь "хэвлийн цочмог" шинж тэмдгийг дуурайдаг - хэвлийн хананы хурцадмал байдал, өвдөлт, перисталтик бөөгнөрөл буурах эсвэл алга болох, заримдаа ийлдэс амилаза ихэсдэг. Лейкоцитозыг нэгэн зэрэг илрүүлэх нь оношлогоонд алдаа гарахад хүргэдэг бөгөөд үүний үр дүнд өвчтөн халдварт ("гэдэсний халдвар") эсвэл мэс заслын ("хэвлийн цочмог") хэсэгт орж ирдэг. Чихрийн шижин өвчтэй өвчтөнд "хэвлийн цочмог" эсвэл диспепсийн шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдолд гликеми, кетотонури тодорхойлох шаардлагатай байдаг.
• Ухаангүй байдалд байгаа аливаа өвчтөнд гликемийн хэмжигдэхгүй хэмжилт хийдэг бөгөөд энэ нь ихэвчлэн буруу оношлогоо - "тархины судасны осол", "ойлгомжгүй этиологийн кома" үүсгэдэг бол өвчтөнд чихрийн шижингийн цочмог бодисын солилцооны декомпенсаци байдаг.

Гиперосмоляр бус кетоацидотик кома

Гиперосмоляргүй кетоацидотик кома нь хүнд шингэн алдалт, их хэмжээний гипергликеми (ихэвчлэн 33 ммоль / л-ээс дээш), гиперосмоляр байдал (340 мОсм / л-ээс их), 150 ммоль / л-ээс дээш гипернатриеми, кетоацидозгүй байх (дээд кетонури (+)) зэргээр тодорхойлогддог. Энэ нь ихэвчлэн 2-р хэлбэрийн чихрийн шижинтэй өндөр настай өвчтөнүүдэд тохиолддог. Энэ нь DKA-ээс 10 дахин бага тохиолддог. Энэ нь нас баралтын түвшин өндөр (15-60%) -аар тодорхойлогддог. Гиперосмоляр комагийн үүсэх шалтгаан нь харьцангуй инсулины дутагдал ба шингэн алдалтыг өдөөж буй хүчин зүйлүүд юм.

Сэргээх хүчин зүйлүүд: инсулины тун хангалтгүй буюу тарилгыг алгасах (эсвэл гипогликемийн эмийн шахмалыг авах), гипогликемийн эмчилгээг зөвшөөрөлгүйгээр авах, инсулиныг тараах арга техникийг зөрчих, бусад өвчнийг нэмж (халдвар, цочмог панкреатит, гэмтэл, мэс засал, жирэмслэлт, миокардийн шигдээс, цус харвалт, стресс гэх мэт). гэх мэт), хоолны дэглэмийн эмгэг (хэт их нүүрс ус), зарим эмийг уух (шээс хөөх эм, кортикостероид, бета-хориглогч гэх мэт), хөргөх, цангах чадваргүй болох түлэгдэх, бөөлжих, суулгах, гемодиализ эсвэл хэвлийн диализ.

Гиперосмоляр коматай өвчтөнүүдийн гуравны нэг нь чихрийн шижин өвчний урьд өмнө оношлогддоггүй гэдгийг санах нь зүйтэй.

Эмнэлзүйн зураг

Хүчтэй цангах, полиурия, хүнд шингэн алдалт, артерийн гипотензи, тахикарди, хэдэн өдрийн турш эсвэл долоо хоногт ургадаг фокусын эсвэл ерөнхий шинж тэмдэг илэрдэг. Хэрэв DKA-д төв мэдрэлийн систем болон захын мэдрэлийн тогтолцооны эмгэгүүд нь аажмаар ухамсрын алдалт, шөрмөсний рефлексийг дарангуйлдаг бол гиперосмоляр кома нь янз бүрийн сэтгэцийн болон мэдрэлийн эмгэгүүд дагалддаг. Гиперосмоляр комагийн үед ажиглагддаг сооротик төлөв байдлаас гадна сэтгэцийн эмгэг нь ихэвчлэн дэмийрэл, цочмог галлюцинаторын психоз, катотоник синдром хэлбэрээр үргэлжилдэг. Мэдрэлийн эмгэг нь фокусын мэдрэлийн шинж тэмдгүүдээр илэрдэг (афази, гемипарез, тетрапарез, полиморфик мэдрэхүйн эмгэг, эмгэг шөрмөсний рефлекс гэх мэт).

Гипогликемийн кома

Цусан дахь сахарын хэмжээ огцом буурч (3-3.5 ммоль / л-ээс доош), тархинд тодорхой энерги алдагдсанаас болж гипогликемийн кома үүсдэг.

Сэргээх хүчин зүйлүүд: инсулин болон TCC-ийн хэт их хэмжээ, хоол хүнс алгасах, хангалтгүй байх, бие махбодийн үйл ажиллагаа ихсэх, согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэх, эм уух (β-хориглогч, салицилат, сульфонамид гэх мэт).

Оношлогоо, эмчилгээний алдаа гарч болзошгүй

• Ухаангүй өвчтөний амны хөндийд нүүрс ус агуулсан бүтээгдэхүүнийг (элсэн чихэр гэх мэт) нэвтрүүлэх оролдлого. Энэ нь ихэвчлэн хүсэл эрмэлзэл, амьсгал давчдах байдалд хүргэдэг.
• Үүнд тохиромжгүй бүтээгдэхүүний талх (талх, шоколад гэх мэт) -ийг зогсоох өргөдөл. Эдгээр бүтээгдэхүүн нь хангалттай хэмжээний сахар өсгөх нөлөө үзүүлдэггүй эсвэл цусан дахь сахарын хэмжээг ихэсгэдэг боловч хэтэрхий удаан байдаг.
• Гипогликемийн буруу оношлогоо. Гипогликемийн зарим шинж тэмдгүүдийг эпилептик булчирхай, цус харвалт, "ургамлын хямрал" гэх мэтээр буруу ойлгож болно. Гипогликемийн эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнд гипогликемийн үндэслэлтэй сэжиг бүхий тохиолдолд лабораторийн хариу авахаас өмнө тэр даруй зогсоох хэрэгтэй.
• Өвчтөнийг хүнд хэлбэрийн гипогликеми өвчнөөс салгасны дараа дахилт үүсэх эрсдэлийг тооцдоггүй.

Үл мэдэгдэх гаралтай кома бүхий өвчтөнүүдэд гликемийн илрэлийг үргэлж тооцож үзэх шаардлагатай байдаг. Өвчтөн чихрийн шижин өвчтэй болох нь батлагдсан бөгөөд үүнтэй зэрэгцэн комын гипо- эсвэл гипергликемийн удамшлыг ялгахад хэцүү байдаг бол судсаар глюкозын эмчилгээг 20–40–60 мл 40% -ийн уусмалаар дифференциал оношлох, гипогликемийн эмчилгээнд яаралтай өгөхийг зөвлөж байна. кома. Гипогликемийн тохиолдолд энэ нь шинж тэмдгийн ноцтой байдлыг бууруулж, улмаар эдгээр хоёр нөхцлийг ялгах боломжийг олгоно. Гипергликемийн коматай бол ийм хэмжээний глюкоз нь өвчтөний нөхцөл байдалд бараг нөлөөлөхгүй.

Глюкозын хэмжилтийг нэн даруй хийх боломжгүй тохиолдолд өндөр концентрацтай глюкозыг эмпирик байдлаар хэрэглэнэ. Яаралтай тусламжийн үед гипогликеми зогсохгүй бол үхэлд хүргэж болзошгүй.

Тиамин 100 мг iv, глюкоз 40% 60 мл, налоксон 0.4-2 мг iv нь оношийг тодруулах, яаралтай эмнэлэгт хэвтэх боломжгүй болсон тохиолдолд комагийн өвчтэй өвчтөнүүдэд шаардлагатай эм юм. Энэ хослолын үр ашиг, аюулгүй байдал практикт олон удаа батлагдсан.

Анагаахын шинжлэх ухааны кандидат Х.М.Торшхоева
А. Л. Верткин, анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор
V.V. Gorodetsky, анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, дэд профессор
NNGO түргэн тусламж, MSMSU